W medycynie są takie momenty, w których standardowe postępowanie przestaje być wystarczające, a o dalszym losie chorego decydują czas, precyzja i dostęp do wysoko specjalistycznych metod leczenia.
Właśnie w takich sytuacjach szczególnego znaczenia nabiera radiologia interwencyjna. Dziedzina ta łączy nowoczesną diagnostykę obrazową z natychmiastowym, małoinwazyjnym działaniem terapeutycznym.
Z udziałem specjalistów Warmińsko-Mazurskiego Centrum Chorób Płuc wykonano pierwszy w Olsztynie zabieg embolizacji tętnic oskrzelowych (BAE). Procedura ta stosowana jest przede wszystkim w stanach zagrożenia życia związanych z masywnym lub nawracającym krwiopluciem.
To ważny krok z perspektywy rozwoju medycyny w regionie, ale przede wszystkim z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjentów, którzy do tej pory w podobnych przypadkach musieli szukać pomocy poza naszym województwem.
Embolizacja tętnic oskrzelowych jest metodą wymagającą nie tylko odpowiedniego zaplecza technologicznego, ale także ścisłej współpracy między zespołem pulmonologicznym a radiologią zabiegową. W tym przypadku właśnie taka współpraca pozwoliła skutecznie pomóc pacjentowi, u którego inne metody leczenia nie przynosiły trwałego efektu.
O tym, jak wygląda ten ten zabieg, kiedy staje się on leczeniem z wyboru, jak wyglądał pierwszy taki przypadek w Olsztynie i co jego wykonanie oznacza dla pacjentów w naszym regionie, rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Kuziemskim, Koordynatorem Kliniki Pulmonologii z Ośrodkiem Zaburzeń Oddychania Podczas Snu w Warmińsko-Mazurskim Centrum Chorób Płuc w Olsztynie.
Panie Profesorze, na czym polega zabieg embolizacji tętnic oskrzelowych i w jakich sytuacjach ratuje życie pacjenta?
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kuziemski: Embolizacja, czyli Bronchial Artery Embolization (BAE), to małoinwazyjny zabieg radiologii interwencyjnej polegający na zamknięciu uszkodzonego i krwawiącego naczynia. Stosuje się go głównie do tamowania masywnego krwioplucia poprzez zablokowanie uszkodzonych naczyń. Jest to metoda małoinwazyjna, stanowiąca alternatywę dla operacji chirurgicznej w stanach zagrożenia życia związanych z obfitym krwawieniem z dróg oddechowych lub w przypadku nawrotowego, silnego krwioplucia, które nie ustępuje po standardowym leczeniu. Procedura należy do grupy inwazyjnych, endowaskularnych, czyli wewnątrz-naczyniowych metod leczenia krwioplucia.
Polega ona na wprowadzeniu cewnika bezpośrednio do zmienionego naczynia, najczęściej z dostępu przez tętnicę udową i podaniu materiału blokującego uszkodzenia, a tym samym tamującego krwawienie. Zazwyczaj podczas jednego zabiegu BAE zaopatrywane jest więcej niż jedno naczynie, choć zależy to od rozległości zmian i obrazu angiograficznego.
To metoda szczególnie cenna wtedy, gdy mamy do czynienia z sytuacją pilną, a jednocześnie klasyczne leczenie zachowawcze okazuje się niewystarczające albo nie daje trwałej poprawy. W takich przypadkach embolizacja pozwala działać szybko, precyzyjnie i z mniejszym obciążeniem dla chorego niż operacja.
W jakich schorzeniach taka procedura może znaleźć zastosowanie?
Możliwość wykorzystania embolizacji tętnic oskrzelowych istnieje w wielu poważnych schorzeniach układu oddechowego, w których może wystąpić krwawienie z dróg oddechowych.
Są to między innymi:
- rozstrzenie oskrzeli,
- powikłania płucne mukowiscydozy,
- nadciśnienie płucne,
- tętniaki rzekome naczyń oskrzelowych,
- gruźlica płuc, zwłaszcza włóknisto-jamista,
- przeciek tętniczo-żylny,
- nowotwory płuc.
W każdym z tych przypadków kluczowe znaczenie ma prawidłowa kwalifikacja pacjenta oraz dokładne ustalenie źródła krwawienia.
Jak sam zabieg wygląda od strony technicznej?
Podczas zabiegu wprowadza się cewnik przez tętnicę udową, a następnie prowadzi się go do naczyń oskrzelowych. Sam zabieg nie jest bolesny, ponieważ naczynia tętnicze nie mają wewnętrznych zakończeń nerwowych. W dalszej kolejności podaje się środek cieniujący, który uwidacznia dokładne miejsce krwawienia. Następnie wykonuje się zamknięcie uszkodzonego naczynia przy pomocy materiału blokującego, którym może być spongostan, alkohol poliwinylowy, PVA, lub spirale.
Po wykonanej embolizacji cewnik jest usuwany, a miejsce wkłucia w pachwinie jest opatrywane opatrunkiem uciskowym. Z punktu widzenia chorego bardzo ważne jest to, że procedura wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności znieczulenia ogólnego.
Co oznacza dla pacjentów fakt, że taki zabieg został wykonany w Olsztynie, bez konieczności transportu do innego ośrodka?
Z tego, co wiem, to pierwszy zabieg embolizacji tętnic oskrzelowych w Olsztynie. Możliwość wykonania zabiegu na miejscu sprawi, że chorzy wymagający tej procedury nie będą musieli szukać innego miejsca poza naszym województwem.
Ma to bardzo duże znaczenie praktyczne. W przypadku chorych z nasilonym lub nawracającym krwiopluciem czas ma znaczenie zasadnicze. Im szybciej pacjent otrzyma właściwą pomoc, tym większa jest szansa na skuteczne opanowanie stanu zagrożenia i uniknięcie dalszych powikłań. Możliwość leczenia w regionie oznacza więc nie tylko większą dostępność procedury, ale też większe bezpieczeństwo chorego.
Z jakim przypadkiem mieli Państwo do czynienia i co sprawiło, że zdecydowali Państwo się na tak rzadką procedurę?
Pacjentem był 76-letni chory, u którego od kilku lat występowało nawrotowe krwioplucie. Krwioplucie miało różną częstość i nasilenie. Okresowo odkrztuszał świeżą krew ze skrzepami. W przeszłości był leczony z powodu chłoniaka z zajęciem miąższu płuc, w tym przebył radioterapię na płuca. Występowały również nawrotowe infekcje dróg oddechowych w miejscu, w którym wcześniej przeprowadzono radioterapię. W konsekwencji dochodziło do epizodów nawrotowego krwioplucia.
To nie był więc jednorazowy incydent, ale przewlekły i narastający problem kliniczny, który wymagał wyjścia poza standardowe postępowanie. Mieliśmy do czynienia z pacjentem obciążonym, z wyraźnie złożonym wywiadem chorobowym i z objawem, który nie tylko pogarszał komfort życia, ale stanowił też poważne zagrożenie zdrowotne.
Co przesądziło o tym, że trzeba było sięgnąć po embolizację?
Przede wszystkim nieskuteczność dotychczasowego leczenia. U chorego występowało nawrotowe, mocno nasilone krwioplucie, które nie ustępowało po leczeniu zachowawczym. W takiej sytuacji nie można poprzestać na leczeniu objawowym, jeśli nie daje ono trwałego efektu. Trzeba szukać metody, która pozwoli dotrzeć do rzeczywistego źródła problemu i je zamknąć.
Na czym polega trudność w diagnostyce i leczeniu krwioplucia oraz krwotoku płucnego?
U chorego wykonano bronchoskopię diagnostyczną w celu zlokalizowania miejsca krwawienia, ale bez powodzenia. Zabiegi bronchofiberoskopowe miały charakter doraźny, podobnie jak leczenie dożylne lekami hamującymi krwawienie z dróg oddechowych – nie powodowały trwałego ustąpienia krwioplucia.
Trudność polega między innymi na tym, że źródło krwawienia nie zawsze udaje się uchwycić w badaniach wykonywanych standardowo. Krwioplucie bywa zmienne, może nawracać i ustępować, a obraz kliniczny nie zawsze pozwala na jednoznaczne ustalenie, które naczynie odpowiada za krwawienie. Zdarza się, że dysponujemy pełnym zestawem badań, a mimo to nadal nie mamy trwałego rozwiązania problemu.
Dodatkowym problemem jest to, że u części chorych nie ma możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego. Tak było również w tym przypadku. Pacjent został, ze względu na liczne schorzenia współistniejące, zdyskwalifikowany z zabiegu chirurgicznego. W takich sytuacjach torakochirurdzy usuwają chorobowo zmieniony fragment miąższu płucnego, ale nawet wtedy nie ma pewności, że wszystkie krwawiące naczynia zostaną zlokalizowane. Zabieg operacyjny w takich przypadkach może więc nie przynieść trwałej poprawy.
Czy właśnie dlatego embolizacja bywa lepszym rozwiązaniem niż operacja?
W określonych sytuacjach – tak. Embolizacja pozwala działać bardziej selektywnie. Zamiast usuwać fragment miąższu płucnego, dążymy do precyzyjnego zlokalizowania krwawiącego naczynia i jego zamknięcia. To rozwiązanie mniej obciążające dla pacjenta i możliwe do zastosowania również u tych chorych, którzy ze względu na stan ogólny nie kwalifikują się do torakochirurgii.
Jak wyglądała współpraca między zespołem pulmonologicznym a radiologią zabiegową, co było kluczowe, żeby ten zabieg doszedł do skutku?
Współpraca odbywała się pomiędzy pulmonologami z naszego ośrodka, to jest dr Iną Borysiuk, dr Ewą Malinowską i moją osobą, a radiologami zabiegowymi ze Szpitala Wojewódzkiego. Samą embolizację w Szpitalu Wojewódzkim wykonał dr Patryk Jancewicz.
To właśnie ta współpraca była elementem kluczowym. Pulmonolog odpowiada za pełną diagnostykę, ocenę wskazań, diagnostykę różnicową oraz prowadzenie postępowania zachowawczo-diagnostycznego. Z kolei radiolog zabiegowy musi podczas angiografii precyzyjnie zlokalizować uszkodzone, krwawiące naczynie, a następnie skutecznie je zamknąć. Jedno bez drugiego nie daje pełnego efektu.
Zabieg przeprowadzono w dniu 11 marca w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Zabiegowej i Neuroradiologii WSS. Wykonano embolizację dwóch z trzech gałęzi tętnicy oskrzelowej lewej. Odstąpiono od embolizacji trzeciej gałęzi ze względu na kolateralny, szybki odpływ zakontrastowanej krwi do prawej tętnicy piersiowej – z pozostawieniem możliwości ponownej próby embolizacji w przypadku nawrotu dolegliwości.
Co w tym opisie jest szczególnie istotne z medycznego punktu widzenia?
To, że zabieg wymaga nie tylko decyzji o jego wykonaniu, ale także bardzo dużej ostrożności i precyzji podczas samej procedury. Nie każda zmiana może być zamknięta automatycznie. Czasem trzeba odstąpić od embolizacji części naczyń, jeśli warunki anatomiczne lub ryzyko nie pozwalają na bezpieczne wykonanie pełnego zakresu zabiegu. To pokazuje, jak ważne są doświadczenie i odpowiedzialność zespołu.
Czy możemy mówić o przełomie w dostępności tej metody w regionie, czy to wciąż pojedyncze przypadki?
Myślę, że tak. Zabieg został wykonany bez powikłań. U chorego trwale ustąpiło krwioplucie. Embolizacja jako procedura o stosunkowo niewielkim ryzyku jest zabiegiem łatwym do powtórzenia w przypadku, gdy stan kliniczny pacjenta tego wymaga. Dołączyliśmy jako województwo do ośrodków, które z powodzeniem realizują tę procedurę ratowania zdrowia.
To ważne, ponieważ nie mówimy wyłącznie o jednostkowym sukcesie, ale o otwarciu drogi do dalszego wykorzystywania tej metody w regionie. Jeżeli istnieje zaplecze, współpraca i doświadczenie, można budować trwałą dostępność takiego świadczenia dla kolejnych pacjentów.
Dlaczego embolizacja tętnic oskrzelowych jest w Polsce nadal procedurą wykonywaną stosunkowo rzadko?
Procedura jest zarezerwowana dla chorych, u których w inny, bardziej zachowawczy sposób nie da się trwale zatrzymać krwioplucia lub w wyjątkowych sytuacjach krwawienia z naczyń płucnych. Wymaga dobrze wyposażonego Zakładu Radiologii i znakomitych radiologów interwencyjnych, którzy zlokalizują chorobową zmianę i będą mogli ją embolizować.
Jeżeli leczenie nie jest wystarczające albo krwioplucie nawraca z coraz większą intensywnością, jest to wskazanie do wykonania embolizacji. Przeprowadzenie embolizacji można również rozważyć u chorych z nawracającymi, niewielkimi krwiopluciami, jako metodę zapobiegania masywnym krwawieniom w przyszłości.
Embolizacja jest leczeniem z wyboru u pacjentów, którzy wcześniej zostali zakwalifikowani do operacji płuc, jednak ze względu na stan ogólny oraz postępującą niewydolność oddechową nie można było jej u nich przeprowadzić.
Czyli rzadkość tej procedury wynika nie z jej małej wartości, ale z wysokich wymagań organizacyjnych i kompetencyjnych?
Dokładnie tak. To procedura bardzo cenna, ale wymagająca. Potrzebne są odpowiedni sprzęt, doświadczenie, zaplecze oraz ścieżka współpracy między specjalistami. Bez tego trudno budować trwały model leczenia z wykorzystaniem embolizacji.
Jakie są największe korzyści dla pacjenta, gdy taki zabieg może zostać wykonany na miejscu, bez transportu do innego województwa?
Najważniejszą korzyścią jest trwałe ustąpienie krwioplucia przy minimalnych działaniach niepożądanych. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, dlatego nie niesie ze sobą ryzyka, które wiąże się ze znieczuleniem ogólnym. Pacjent podczas zabiegu jest świadomy, widzi i słyszy, co się z nim dzieje.
Wykonanie procedury na miejscu oznacza również skrócenie czasu do leczenia, mniejsze obciążenie logistyczne i psychiczne dla chorego oraz większą ciągłość opieki. Pacjent pozostaje w systemie, który już go zna i prowadzi, a to w ciężkich przypadkach ma znaczenie nie tylko organizacyjne, ale także kliniczne.
Z jakimi barierami, organizacyjnymi lub systemowymi, mierzą się dziś ośrodki, które chcą wdrażać takie procedury?
W przypadku naszego województwa wymagana jest kooperacja między dwoma oddzielnymi ośrodkami szpitalnymi. Powoduje to, że rosną koszty wykonania zabiegu.
To istotna bariera, bo każda procedura wymagająca współpracy ponad instytucjonalnymi granicami wymaga bardzo dobrej organizacji, szybkiej komunikacji, dostępności zespołów i sprawnego modelu rozliczeń. Im bardziej złożona ścieżka organizacyjna, tym trudniej wdrażać takie rozwiązania na większą skalę.
Czy obecny system finansowania NFZ sprzyja rozwojowi tego typu nowoczesnych metod leczenia, czy raczej go ogranicza?
To zależy. Procedura nie jest często wykonywana. Ważne jest, aby na terenie naszego województwa był ośrodek referencyjny wykonujący tego rodzaju zabiegi medyczne.
Z perspektywy systemowej najważniejsze jest to, by takie procedury mogły być realizowane w sposób stabilny, przewidywalny i dostępny dla pacjentów, którzy rzeczywiście ich potrzebują. Jeżeli chcemy rozwijać nowoczesne, małoinwazyjne metody leczenia, musimy równolegle myśleć o finansowaniu, organizacji i budowaniu kompetencji zespołów.
Dziękiujemy za rozmowę.
Fot. gumed.edu.pl