KARTA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

Imię i nazwisko

Zgłaszający

personel szpitala

pacjent

osoba bliska/opiekun

Nr Ks. głównej

Miejsce zdarzenia

Podać oddział

sala chorych/sala operacyjna

gabinet zabiegowy

sala ćwiczeń

korytarz

klatka schodowa

łazienka, toaleta/ wc

zewnętrzny teren szpitala

pracownie diagnostyczne

inne, jakie?

Uwaga:

wszystkie dane dotyczące zgłaszającego oraz lokalizacja zgłoszenia zostają skutecznie usunięte z formularza papierowego oraz systemu informatycznego po dokonaniu oceny przez Zespół ds. zdarzeń niepożądanych

Płeć

M

K

Wiek

Czas wystąpienia zdarzenia

rok miesiąc dzień godzina

TYP ZDARZENIA (zaznaczyć właściwe)

Typ zdarzenia

Zdarzenie niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁO pacjenta i wywołało szkodę

Zdarzenie niepożądane (NZN), które DOSIĘGNĘŁO pacjenta ale nie wywołało szkody

Zdarzenia niepożądane (NZN), które NIE DOSIĘGNĘŁO pacjenta

Jeżeli zdarzenie niepożądane które DOSIĘGNĘŁO pacjenta i wywołało szkodę lub nie proszę o udzielenie odpowiedzi na pytania nr. 1-5a
W przypadku Zdarzenia niepożądane (NZN), które NIE DOSIĘGNĘŁO pacjenta proszę o udzielenie odpowiedzi na pytania nr 6-10a.

1. DZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA

mylna identyfikacja pacjenta

mylna identyfikacja procedury

błędna diagnoza

inne zdarzenia związane z działalnością kliniczną

2. FARMAKOTERAPIA

pomyłka w podaniu leku: nie ten lek

pomyłka w podaniu leku: niewłaściwa dawka

pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy pacjent

pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy czas podania leku

pomyłka w podaniu leku: niewłaściwa droga podania

pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy rozpuszczalnik

pomyłka w podaniu leku: podanie leku po upływie terminie ważności

3. ZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY

brak dostępności sprzętu

awarie sprzętu

niewłaściwa identyfikacja pacjenta

niedostateczne obsady dyżurowe

4. ZWIĄZANE Z NIEPRZESTRZEGANIEM PROCEDUR

przeprowadzeniem zabiegu bez podpisania świadomej zgody

udzielenie informacji medycznej osobie nie upoważnionej

inne

5. INNE

upadek w szpitalu, na terenie szpitala

wypadnięcie z łóżka

samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala

ukąszenie (owady, pajęczaki)

samobójstwo w szpitalu

5a. inne, jakie?

6. DZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA

początkowo mylna identyfikacja pacjenta

początkowo mylna identyfikacja procedury

inne zdarzenia niedoszłe związane z działalnością kliniczną

7. FARMAKOTERAPIA

uniknięto podania niewłaściwego leku

uniknięto podania niewłaściwej dawki leku

uniknięto podania leku niewłaściwemu pacjentowi

uniknięto podania leku w niewłaściwym czasie

uniknięto podania leku niewłaściwą drogą podania

uniknięto podania leku z zastosowaniem niewłaściwego rozpuszczalnika

uniknięto podania leku po upływie terminu ważności

8. ZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY

zdarzenia niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętu

zdarzenia niedoszłe związane z awarią sprzętu

zweryfikowana niewłaściwa identyfikacja pacjenta

zdarzenia niedoszłe związane z niedostatecznymi obsadami dyżurowymi

9. ZWIĄZANE Z NIEPRZESTRZEGANIEM PROCEDUR

zdarzenie niedoszłe związane z przeprowadzenie zabiegu bez podpisania świadomej zgody

zdarzenie niedoszłe związane z udzieleniem informacji medycznej osobie nie upoważnionej

inne

10. INNE

zdarzenie niedoszłe dotyczące upadku w szpitalu, na terenie szpitala

zdarzenie niedoszłe dotyczące wypadnięcia z łóżka

zdarzenie niedoszłe dotyczące samowolnego oddalenia się pacjenta ze szpitala

zdarzenie niedoszłe dotyczące ukąszenie (owady, pajęczaki)

zdarzenie niedoszłe dotyczące samobójstwa w szpitalu

10a. inne, jakie?

Ryzyko upadku pacjenta

ryzyko niskie

ryzyko średnie

ryzyko wysokie

Opis zdarzenia

Ocena bólu według skali VAS

Kontakt słowno - logiczny

poprawny

ograniczony

niemożliwy

Zachowanie się pacjenta

współpracujący

bierny

negatywny

agresywny

Przedłużony pobyt

Tak

Nie

Utrata / upośledzenie funkcji: czuciowej

Tak

Nie

Utrata / upośledzenie funkcji: ruchowej

Tak

Nie

Utrata / upośledzenie funkcji: fizjologicznej

Tak

Nie

Utrata / upośledzenie funkcji: intelektualnej

Tak

Nie

Reakcja bezpośrednia personelu

inne, jakie?

KARTA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

TYP ZDARZENIA (zaznaczyć właściwe)

Informacje kontaktowe

O NAS

Szpital

Strefa Pacjenta

Informacje o plikach cookie